心电图在6例永存左上腔静脉新生儿进行PICC尖端定位中的应用

周莲娟 诸纪华 徐红贞 徐美芳 朱淑贞 郑小美

【摘要】总结6例通过观察静脉内心电图P波及QRS波群振幅比值变化提高永存左上腔静脉新生儿左上肢静脉PICC 导管尖端定位准确性的护理经验。护理要点为对2例永存左上腔静脉新生儿左上肢静脉PICC导管尖端的定位进行了 综合分析，同时结合特殊案例文献学习获得永存左上腔静脉新生儿PICC导管尖端心电图的形态变化特征，总结出永 存左上腔静脉新生儿左上肢PICC导管尖端心电图定位的规律，并运用于4例患儿，通过胸部X线摄片、B超或CT评价 及验证导管尖端是否到达理想位置，并进一步楠确定位规律。4例永存左上腔静脉新生儿左上肢静脉PICC导管尖端 位于左上腔静脉中下1/3内的比率为100%,顺利完成静脉输液治疗，未出现相关并发症。

【关键词】经外周置入中心静脉导管；PICC；心电图；永存左上腔静脉；新生儿

[Key words] Peripherally Inserted Central Venous Catheter； PICC； ECG; Persistent Left Superior Vena Cava； Newborn

永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava.PLSVC)是常见的体循环静脉畸形⑴，正常人群 中的发病率约为0.3%~0.5%[2],而先天性心脏病人群 中的发病率约为10%⑶。PLSVC一般无临床症状，大 多数患儿在进行中心静脉导管置管、心脏起搏器植

D0I： 10.376Uj.issn,0254J769.2020.09.024

基金项目：浙江省医药卫生科技面上项目(KY442)

nasopharyngeal carcinoma: validation of the Taiwan Chinese version of the EORTC QLQ-C30 and the EORTC QLQ- H&N35[J].Qual Life Res,2003,12( 1):93-98.

Wang J,Tong YH,Jiang YQ,et al.The eflectiveness of extended care based on Internet and home care platform for orthopaedics after hip replacement surgery in China]J].J Clin Nurs,2018, 27(21/22):4077-4088.

吴玲，羊丽芳,李菊云，等,永久性肠造口居家护理平台的设计 及在江苏省的应用[J].中华护理杂志,2017,52(10):1192- 1194.

Xiao CH, Hanlon A, Zhang Q, et al. Symptom clusters in patients with head and neck cancer receiving concurrent chemoradiotherapy [J]. Oral Oncol ,2013,49(4): 360-366.

郭明娟?基于移动医疗App的延续护理对鼻咽癌患者健康结 局的影响研究[D].南宁：广西医科大学,2018.

陈佩娟，王莉慧，王丽.鼻咽癌放疗患者出院后张口功能锻炼 依从性现状调査[J].实用医学杂志,2017,33(8):1207-1211.

贾静，徐晶晶，仇晓溪.医院-社区-家庭失禁护理平台在压力 性尿失禁患者管理中的应用研究[J].中华护理杂志,2018,53(5)： 533-536.

苏胜发，赵充，韩非，等.鼻咽癌适形调强放疗远期疗效分析 [J〕.中华肿瘤防治杂志,2013,20(11):853-858.

岑洁，杨丽，王仁生.同期放化疗对鼻咽癌患者营养状况及生 活质量的影响[J].广西医学,2019,41(6):783-785,795.

韩云，徐宇红，叶新华，等.“互联网+”慢性病管理模式在2型糖 尿病患者中的应用[J].中华护理杂志,2018,53(7):789-794.

钟代曲，程晓东，沈盈盈，等,脑卒中患者网络化管理系统的设 计及应用效果研究[J].中华护理杂志,2018,53(7):783-788.

(本文编辑张皓妍)

现心律失常、冠状静脉窦血栓形成甚至心绞痛、心 肌坏死等严重并发症⑶。目前已有证明心电图监测 PICC导管尖端位置的可靠研究,应用心电图观察 特征性P波的变化能成功引导新生儿PICC导管尖端 准确定位。我科对2017年3月—2019年10月收治6例 PLSVC新生儿的左上肢静脉PICC穿刺进行心电图定 位，现将护理体会报告如下。

1病例资料

一般资料

本组患儿男5例，女1例。临床资料见表1。心电图 指导定位已征得医院伦理委员会批准，家长知晓并 签署知情同意书。经充分评估其他肢体静脉不理想 而选择左上肢静脉置入，排除心电图P波异常、凝血 功能障碍、颈肩胸廓畸形等情况的患儿。

1.2操作过程与结果

6例由新生儿医生与静脉治疗专科护士共同商 讨决定需要留置P1CC的患儿，并取得患儿家长的知 情同意。在对前2例PLSVC新生儿左上肢静脉留置 PICC导管时按常规定位规律进行心电图定位，结果 2例患儿X线摄片显示PICC导管尖端分别位于气管 隆突下3个椎体和T8~9；B超显示PICC导管尖端分别 位于扩张的冠状静脉窦内和右心房。予分别外撤 PICC导管后，再次复查B超显示PICC导管尖端均位于 左上腔静脉中下部。静疗输液团队总结经验并进行 文献学习获得了 PLSVC新生儿左上肢静脉穿刺 PICC导管尖端心电图的形态变化特征。应用于4例 PLSVC新生儿左上肢静脉穿刺PICC导管尖端心电图 定位，通过胸部X线摄片、B超或CT评价及验证PICC 导管尖端，并不断精确定位规律。4例PLSVC新生儿 左上肢静脉PICC导管尖端位于左上腔静脉中下1/3 内，顺利完成静脉输液治疗,未出现相关并发症。

2护理

2.1穿剌前评估

2.1.1心脏超声检查确定PICC置入方案

由于对PLSVC认识不足，病例1、病例2并未关 注病理类型，未在穿刺前行心脏超声检査。心脏超 声检查病例1、病例2、病例4均为I型PLSVC,左向右 分流，同时存在右上腔静脉，两侧管腔直径差异不 大，PICC可以正常使用。II型PLSVC是指永存左上 腔静脉经冠状静脉窦引流入右心房，但与左心房有 短路，产生右向左分流；m型PLSVC是指永存左上 腔静脉直接引流入左心房，并且产生右向左分流； N型PLSVC指冠状静脉窦闭锁，左上腔静脉直接连 接左肺静脉，经左肺静脉流入左心房。u、ni、］v型 PLSVC因均存在右向左分流，静脉血流入左心房极 易导致栓塞回。临床输液过程中很难将输液管路中 的微小气泡排除干净，为了患儿安全,从右侧或下肢 重新置入PICC。PLSVC患儿大多存在扩张的冠状静 脉窦，经左上腔静脉的PICC导管尖端若要靠近右心 房，必然会经过扩张的冠状静脉窦。新生儿尤其是早 产儿上腔静脉比较短，约2~3 cm,新生儿身高每月增 长3-4 cm,将导管尖端放置在右心房与静脉窦的交 界处是不可行的，随着患儿身高的增长，导管尖端 会逐渐上移，导致导管异位于冠状静脉窦，容易导 致严重并发症。

超声检查对准确诊断PLSVC有重要意义，是

表1 6例患儿的临床资料

PICC置管前重要的评估内容，为穿刺部位选择、体 表长度测量、穿刺后导管走向、导管尖端定位等提供 重要的参考依据。因此，应先行超声检查判断PLSVC 的内径大小以确定导管是否需要拔除。存在双上腔 静脉的患儿，若左上腔静脉管腔直径明显大于右上 腔静脉或两侧管腔差异不大可使用PICC导管⑻。 2.1.2穿刺肢体选择与体表测量方法

明确PLSVC诊断，在综合判断确认无其他可选 择静脉时,在充分准备下选择左侧肢体进行穿刺。测 量体表长度以从左侧预穿刺点沿静脉走向到左胸锁 关节加0.5-1.0 cm为预置入长度。因解剖上PLSVC 位于心脏左边，通过冠状静脉窦与右心房下部连接， 长度比正常右上腔静脉长，所以，在预留导管长度时 多预留1~2 cm。

2.2穿刺时护理

2例PICC穿刺定位探索

由2名静疗专科护士无菌条件下严格按照新生 儿PICC操作规范置管，置管前30 min静脉使用苯巴 比妥钠针5~10 mg/kg缓慢推注,保持患儿安静。使用 三导联心电图系统监测置管过程。用75%的乙醇溶 液棉片清洁电极粘贴部位，待乙醇挥发后取3个电 极片分别贴于右锁骨中线第二肋间和左右锁骨中 线第五肋间，显示Lead II导联体表心电图，输出 设置25 mm/s,10 mm/mV,穿刺前打印记录体表心 电图一张作为对比。按常规方法穿刺上肢静脉成功 后，连接肝素帽，用10 ml注射器抽取适量生理盐水 预冲头皮钢针（7号），钢针的1/2段插入肝素帽，将标 有H标志的电极与传导连接线相连，夹子端与头皮 钢针的剩余1/2段相连，引出静脉内II导联心电图， 对于成年人和儿童而言，上腔静脉下1/3或与右心房 交界的最佳位置在X线摄片上定位为气管隆突以下 的2个椎体⑴。上肢PICC导管尖端越接近上腔静脉 与右心房交界的最佳位置即越会产生直立的高振 幅的P波，在导管进入过程操作者需注意PLSVC患 儿心电图上有无出现P波及QRS波群异常，比如宽大 倒置的P波等。研究"显示,P/R比值为50%~60%时 进行定位为最佳；病例1和病例2 PICC导管尖端心 电图定位显示，在等电线上新生儿PLSVC有正常的 P波和QRS波形态，在P/R比值为50%~60%时进行定 位，结果2例PICC导管尖端X线摄片示分别位于隆突 下3个椎体和T8~9O病例1 B超显示导管尖端位于扩 张的冠状静脉窦内，病例2导管尖端经扩张的冠状静 脉窦异位于右心房。根据1个椎体为0.5 cm推算"， 予分别后撤导管0.5 cm和1 cm,再次复查B超示导 管尖端均位于左上腔静脉中下部，导管使用过程 顺利。

4例PICC心电图定位规律总结

生理解剖异常决定新生儿PLSVC患儿在心电图 定位时规律与正常新生儿不同。一般认为,P波是心 房除极波，其形态和振幅取决于探测电极与心房综 合向量轴间的距离和相对位置，当导管尖端进入上 腔静脉接近位于右心房的起搏点（窦房结）时，可引 出高振幅的正向P波；当导管尖端进入右心房入口 , 即从高振幅P波转换为特异性的Q波5〕。因为左上腔 静脉的存在位置与单纯右上腔静脉存在不同，左右 上腔静脉同时存在，左上腔静脉在心脏和身体偏左 边。左上腔静脉置管时,PICC导管尖端相比于右上 腔静脉置管距离窦房结距离远。心电图导联其导线 连接方式是双极导联，左电极为正，右电极为负，所 测的是正负两极所在部位间的电位差及其变化。如 果把P1CC导管尖端当成探测电极，左上腔静脉与心 房综合向量轴间的距离和相对位置与右上腔静脉不 同，与PICC尖端存在一定的角度和距离，体现在P波 与QRS波上是电压的高低。所以，心电图定位时，导 管与左上腔静脉下1/3的关系体现在定位时P波与R 波的比值不同。本组病例1、病例2的P/R比值为50%~ 60%,定位结果不准确，分析了国外PLSVC患者文 献?:P波、QRS波与正常心电图相比无较大差别，这 是PLSVC患者心电图定位的理论基础。成人PLSVC 患者在送导管过程中，心电图上均出现宽大倒置P 波明。在本组的新生儿PLSVC中,P波、QRS波在等电 线上有正常的P波和QRS波形态,P波与正常患儿类 似,有部分倒置但无明显宽大。本组病例3~6置管前 均行B超检查，病例3PICC穿刺心电图定位中，在显 示P波最大化后后撤导管到P/R比值为30%时进行定 位。穿刺结束后立即行床边X线摄片检查，发现PICC 尖端在气管隆突以下的1个椎体，予B超复査PICC尖 端，位于上腔静脉中下部，可以安全使用，但与美国 静脉输液护理学会2016年版推荐导管尖端位于上腔 静脉下1/3或与右心房交界的最佳位置有一定差异， 为略浅位置。在病例4~6进行心电图定位时,导管尖 端未进入右心房即有明显倒置的P波，但P波宽大不 明显。结合实际情况，在显示P波最大化后需后撤导 管到P/R比值为35%时进行定位并固定，并予打印记 录。通过X线摄片结果及B超验证导管尖端位置，其 中病例4因行心脏CT需求，考虑不增加医疗资源浪 费同时CT更清晰正确，使用CT代替B超评价导管尖 端位置。结果病例4~6 PLSVC左上肢静脉穿刺的新 生儿其导管尖端均位于左上腔静脉下1/3内。

2.3穿刺后护理

穿刺后立即进行床旁X线摄片及B超定位。进行 心电图定位、X线摄片及B超检查时，患儿始终需保 持统一的标准体位，仰卧自然屈曲位，保持PICC尖 端位置的稳定性，避免因体位而干扰PICC尖端位置 准确性的判断。

对于上腔静脉的置管穿刺点，呼吸运动、手臂运 动和身体位置的变化会引起中心血管通路装置的尖 端移动到冠状静脉窦或右心房下部。所以，护士在新 生儿住院期间，护理动作轻柔,敷贴妥善固定置管穿 刺点，尽量保持患儿在统一的标准体位，仰卧自然屈 曲位，避免因体位过度改变导致PICC尖端深入到邻 近三尖瓣的右心房内或右心室内，引起心律失常。 另外，静脉治疗专科护士用心电图每周监测PICC导 管尖端位置，以便及时发现异常。PICC留置3~4周的 过程中，未出现导管尖端位置相关并发症，顺利完成 静脉治疗。

3小结

PLSVC是一种解剖特殊现象，如只是依据X线 摄片的心脏外观影像和一般新生儿心电图波形规律 判断会产生PICC导管尖端异位和相应临床并发症， 造成医源性损伤。在实践中，先请临床医生用心超 检查明确诊断，为静脉导管正确留置提供依据。其 次，静疗专科护士结合临床实践，反复调整定位P波 与R波的比值，总结PLSVC新生儿进行PICC导管尖 端心电图定位的规律，提高定位准确性。最后，护士 在使用中保持患儿在统一的标准体位，心电图密切 监测PICC导管尖端位置，防止相关并发症发生。本组 案例较少，解剖种类并不齐全，需继续积累更多案 例进行深入研究。

参考文献

[1 ] Liu X,He Y,Tian Z,et al. Persistent left superior vena cava connected to the coronary sinus in the fetus: effects on cardiac structure and flow dynamics[J].Pediatric Cardiology,2016, 37(6) = 1085-1090.

林忠英，蔡爱露，李靖宇，等.永存左上腔静脉的产前超声诊断 及其临床意义[J].中国现代医学杂志,2014,24(29):54-57.

Fares WH,Birchard KR, Yankaskas JR. Persistent left superior vena cava identified during central line placement: a case report [J]. Respiratory Medicine CME,2011,4(3) ： 141-143,

Zhou L,Xu H,Liang J,et al.Effectiveness of intracavitary electrocardiogram guidance in peripherally inserted central catheter tip placement in neonates [J]. J Perinatal Neonat Nurs, 2017, 31(4):326-331.

Zhou LJ,Xu HZ,Xu MF,et al. An accuracy study of the intracavitary electrocardiogram (IC-ECG) guided peripherally inserted central catheter tip placement among neonates [J ]. Nephron Clin Pract,2017,12(1):125-130.

周莲娟，徐红贞，徐美芳，等.新生儿下肢静脉PICC头端心电图 定位方法的临床应用[J],中国实用护理杂志，2017,33(16)： 1246-1249.

Gorski L,Hadaway L,Hagle ME,et al. Infusion therapy standards of practice [J]. J Infus Nurs,2016,39( IS) ：S11-S159.

王碧华，万兴丽，黄希，等.6例永存左上腔静脉新生儿PICC置管 及护理〔J].中华护理杂志，2019,54(2):270-273.

[9J Joshi D,Ridley N,Imam A. The value of a chest radiograph for diagnosing a misplaced PICC line in the persistent leftsided superior vena cavafj].BMJ Case Rep,2014.doi： 10.1136/ bcr-2014-205096.

〔10] Kwon HJ,Jeong YI,Jun IG,et al. Evaluation of a central venous catheter tip placement for superior vena cava-subclavian central venous catheterization using a premeasured length [J]. Medicine,2018,97(2).

赵林芳，曹秀珠，陈春华，等.心内心电图特异性P波形态变化 在瓣膜式PICC头端定位中的应用研究[J].中华护理杂志,2015, 50(11):96-100.

Choi EY,Hong SK,Jeong NY. Clinical characteristics of pre- natally diagnosed persistent left superior vena cava in low- risk pregnancies [J]. Prenatal Diagnosis ,2016,36(5)； 444-448.

张秀霞.PICC导管入永存左上腔静脉心电图P波倒置原因分 析及对策[J].齐鲁护理杂志,2018,24(12):120-121.

(本文编辑黄恒吉)

体位辅助器的设计及在新生儿PICC尖端定位中的应用

周莲娟 诸纪华 周红琴 楼晓芳 朱海虹 袁天明 潘佳容 徐红贞

【摘要】目的 评价自行设计的体位辅助器在新生儿PICC尖端定位中的应用效果。方法 将浙江省某三级甲等医院新生儿科2018年1月一2020年12月PICC置管的247例新生儿作为 试验组,2016年1月一2017年12月PICC置管的180例新生儿为对照组。两组在PICC穿刺时采 用静脉内心电图引导尖端定位,成功固定后X线验证尖端位置,定位时试验组均采用体位辅 助器固定体位，对照组采用新生儿标准姿势。比较两组置管穿刺中首次尖端定位成功率、置 管定位时间、X线定位异位发生率。结果试验组置管穿刺中首次尖端定位成功232例 (93.9%)，高于对照组144例(80.0%)；试验组置管穿刺中定位所需时间为(3.06±0.31) min,低于 对照组(5.33±1.23) min,差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组置管X线定位异位发生率(5.67%) 低于对照组(13.89%)。结论采用体位辅助器有助于提高新生儿静脉内心电图与X线定 位结果的准确性,提高护士的工作效率，减少新生儿PIC C异位及X线暴露。

【关键词】 婴儿，新生；导管插入术，中心静脉；体位辅助器；危重病护理

Application of positioning aids in positioning the tip of PICC in neonates/ZHOU Lianjuan, ZHU Jihua,

ZHOU Hongqin,LOU Xiaofang,ZHU Haihong,YUAN Tianming,PAN Jiarong,XU Hongzhen

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of self-designed positioning aids in neonatal PICC tip localization. Methods 247 neonates with PICC catheterize from January 2018 to December 2020 in the neonatal department of a tertiary hospital in Zhejiang Province were selected as the experimental group, and 180 neonates

D0I：10.3761/j.issn.2096-7446.2022.01.008

基金项目：浙江省医药卫生科技面上项目(2019KY442)；浙江省医药卫生科技适宜技术培育推广项目(2021434068)

作者单位：310052杭州市国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科(周莲娟,袁天明，潘佳容),护理部 (诸纪华，周红琴,楼晓芳，朱海虹,徐红贞)

2021-03-04收稿

HillHill

前充分讨论,制订应急预案并演练，可避免产后出血 等不良事件的发生。

参考文献

Paoletti M, Raffler G, Gaffi MS,et al. Prevalence and risk factors for congenital diaphragmatic hernia: a global view [J]. J Pediatr Surg,2020,55(11)：2297-2307.

Gupta VS,Harting MT,Lally PA,et al. Mortality in congenital diaphragmatic hernia：a multicenter registry study of over 5000 patients over 25 years[J]. Ann Surg,2021 ：34334632.

赵云龙，马立霜,蒋宇林，等.新生儿膈疝产时宫外治疗的临床 经验及预后相关因素[J].临床小儿外科杂志，2021,20(9): 808-813.

Zhao YL,Ma LS,Jiang YL,et al. Clinical experience of ex- utero intrapartum treatment and prognostic factors of neonatal diaphragmatic hernia[J]. J Clin Pediatr Surg,2021,20(9)：808-

813.

李欢，王大佳,刘彩霞，等.子宫外产时处理技术规范(2021年更 新版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(4)：449-452.

Li H,Wang DJ,Liu CX,et al. Technical specifications for ex- utero intrapartum treatment(updated edition 2021)[J]. Chin J Pract Gynecol Obstet,2021,37(4) :449-452.

刘亚丽，许丽，魏克伦.出生早期新生儿低体温及防治现状[J].中 华实用儿科临床杂志,2017,32(2): 158-160.

Liu YL,Xu L,Wei KL. Prevention and treatment of low temperature of early newborn infants[J]. Chin J Appl Clin Pediatr, 2017,32(2):158-160.

桂园园，范玲.NICU新生儿医用粘胶相关性皮肤损伤的风险评 估及预防措施[J].中华护理杂志,2016,51(8):979-983.

Gui YY, Fan L. Risk assessment and intervention of medical adhesive-related skin injury of neonates in NICU[J]. Chin J Nurs,2016,51(8)：979-983.

(本文编辑谢贞)

with PICC catheterize from January 2016 to December 2017 were selected as the control group. During PICC puncture ,intravenous electrocardiogram was used to guide tip positioning in both groups,and the position of the tip was verified by X-ray after successful fixation. During positioning,positioning aids were used in the experimental group to fix the position, and the standard neonatal position was used in the control group. The success rate of the first tip localization,the time of catheterization localization and the incidence of ectopic in X-ray verification were com pared between the two groups. Results In the experimental group,232 cases(93.9%) were successfully located for the first time,which was significantly higher than 144 cases(80.0%) in the control group. The positioning time of the expe-rimental group was (3.06±0.31) min,which was lower than that of the control group (5.33±1.23) min,and the difference was statistically significant]P<0.05). The incidence of ectopic location in experimental group(5.67%) was significantly lower than that in control group(13.89%). Conclusion The use of positioning aids can improve the accuracy of ECG positioning and X-ray positioning results, improve the work efficiency of nurses, and reduce PICC ectopic and X-ray exposure in children.

【Key words] Infant,Newborn； Catheterization,Central Venous； Positioning Aids； Critical Care Nursing

经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)在新生儿病房广泛使用，其在维 持患儿生命通道的同时也存在并发症的发生风险， 而确定导管尖端位置是减少并发症的关键。美国静 脉输液护理学会2016年静脉输液指南［1］指出，新生 儿PIC C尖端位于上腔静脉下1/3或与右心房的上壁 交界连接点，除X线外可采用静脉内心电图定位技 术来明确导管尖端在患儿体内的位置。目前，临床 上新生儿PIC C穿刺采用仰卧位静脉内心电图引导 法确定尖端位置，X线进行验证I2-3〕。研究［项证实，新 生儿PIC C利用静脉内心电图定位技术准确有效，与 胸部X线尖端定位的符合率为75.0%~96.2%，但无论 静脉内心电图定位技术还是X线定位，两者都受体 位影响。多项研究申0］证实，体位改变会引起PICC尖 端位置在体内移动1~3个椎体，当肩部内收和肘关 节屈曲时导管尖端位置移动最多，给护士正确判断 导管尖端位置带来困难。2021年“新生儿经外周置 入中心静脉导管操作及管理指南已证实体位对 新生儿PICC尖端定位的重要性。因此，为减少体位 改变对PIC C尖端定位的影响,最大限度保证定位准 确性，本课题组自行设计了体位辅助器(专利号： 2018209199-88.5)，经数次改进后应用于新生儿PICC 尖端定位，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1体位辅助器的设计

体位辅助器是一种婴幼儿中心静脉置管固定支 具,采用聚丙烯材料制作，同人体展开的形状，底板 与挡板之间形成的容腔用于容纳新生儿的躯干和 四肢，挡板包括用于固定手臂与躯干角度的上挡板 和固定两腿之间角度的下挡板。肌张力正常的新生 儿上肢屈曲时，肘关节角度＜90。，两手臂与躯干的 夹角a为45。~90。,胭窝角度=?90°［12-13］；新生儿标准姿 势时，股静脉与腹股沟韧带下缘的夹角为(48±5)。［14］, 大腿之间的夹角8约为90。。体位辅助器上部设有延 伸部，用于固定新生儿头颈部,保持脊柱稳定、头正 中位。在不同部位挡板的两侧设有带粘扣的固定带， 可固定新生儿头部、四肢和腹部。根据新生儿不同等 级体重设计了不同型号的体位辅助器:大号体位辅助 器胸部宽度为13.5 cm、头部宽度为11.5 cm,适用于4~ 5 kg新生儿；中号体位辅助器胸部宽度为11.5 cm、 头部宽度为9.5 cm,适用于2~3 kg新生儿;小号体位 辅助器胸部宽度为9.5 cm、头部宽度为7.5 cm,适用 于1~2 kg新生儿。见图1~2。

2临床应用及效果评价

2.1应用对象

将浙江省某三级甲等医院新生儿科2 018年1月一 2020年12月收治的247例PICC置管患儿为试验组， 其中男 148例，女99例，日龄 1.0~106.0(17.1±16.9) d,胎 龄28.4~41.2(36.0±2.9)周，体重 1.4~5.5(2.7±0.8) kg。在 PICC穿刺成功后，静脉内心电图和X线尖端定位时均 采用体位辅助器固定体位。2016年1月一2017年12月 收治的180例PICC置管患儿作为对照组,其中男 103例，女77例，日龄 1.0~90.0(12.5±13.2) d,胎龄 27.5~41.0(36.1±3.0)周,体重 1.4~4.8(2.5±0.7) kg, 在PIC C穿刺成功后，静脉内心电图和X线尖端定位 均采用新生儿标准姿势，无辅助工具固定。排除使用 呼吸机维持呼吸、体表心电图异常、先天性心脏病的

1.上臂放置区2.上臂与躯干之间的夹角a 3.躯干放置区4.大腿放 置区5.两大腿之间的夹角0 6.髓部放置区7.颈部放置区8.头部 放置区

图1体位辅助器正面模拟图

Figure 1 A frontal simulation of the positioning aid

图2体位辅助器实物图

Figure 2 Physical picture of the positioning aid

患儿。本研究经医院伦理委员会批准(伦理审批号 2020-IRB-157),患儿家长知晓并签署知情同意书。

2.2应用方法

两组穿刺方法一致,试验组根据体重选择型号 合适的体位辅助器，医护人员进行PICC尖端定位 时,将患儿放置在铺好一次性中单的体位辅助器中, 固定四肢，稳定肢体的活动度、肢体与躯干的角度。 辅助器的固定带松紧适当,以能插入患儿一指为宜; 静脉内心电图与X线定位时保持患儿的姿势、体位、 高度一致。对照组无体位辅助器，在自然体位下行静 脉内心电图、X线定位确认尖端位置。

2.3效果评价

2.3.1评价指标

(1)置管穿刺中首次尖端定位成功率 本研究导 管尖端定位仍以X线检查为金标准:上肢尖端定位在 隆突下2个椎体“,下肢尖端定位在平膈肌及超出 膈肌的腔静脉深部。相应位置的患儿静脉内心电图 定位标准:见到P波增大到最大波形后退至P/R比值 在50%?60%时固定上腔静脉导管；下腔静脉导管 进入体内,R波增大到见到P波刚出现时固定上腔静 脉导管。第1次X线定位结果如不符合标准，分析后进 行第2次复查定位情况。

置管定位时间定位时间指PICC穿刺术中 使用静脉内心电图与X线定位所需时间。静脉内心 电图定位技术需减少干扰，如患儿活动频繁影响准 确定位需制动，试验组采用体位辅助器制动,对照组 采用人工辅助固定肢体。

置管X线定位异位发生率X线定位异位发 生率二X线检查结果示PICC尖端位置漂移出腔静脉 的例数/置管总例数x 100%。

2.4结果

2.4.1两组置管穿刺中首次尖端定位成功率比较

试验组置管穿刺中首次尖端定位成功232例 (93.9%),其余14例进行2次定位，1例进行3次定位； 对照组置管穿刺中首次尖端定位成功144例 (80.0%),其余27例进行2次定位,9例进行3次定位。 2.4.2 两组置管穿刺中定位所需时间比较

试验组置管穿刺中定位所需时间为(3.06± 0.31) min,对照组为(5.33±1.23) min,差异具有统 计学意义(t=7.586,P<0.05)。试验组使用体位辅助器 直接减少了护士定位所需时间(2.27±0.92) min,在 X线定位时无需家长帮助固定体位，提高了定位准 确率的同时减少了重复定位的次数，提高了护士的 工作效率。

2.4.3两组置管X线定位异位发生率比较

试验组置管X线定位异位14例(5.7%)，其中10例 患儿因病情较轻、活动多、辅助器固定带过松导致上 肢滑出，姿势过于内收,胸片示尖端异位于右心房上 部;4例下肢滑出辅助器,大腿过度外展,导管尖端上 抬发生尖端异位。对照组异位25例(13.9%),其中 12例为尖端过深异位于右心房;2例尖端位置浅，漂 移至对侧异位；10例体位过度改变导致PICC尖端位 置发生异位。

3小结

本研究设计的体位辅助器较好地解决了体位影

参考文献

Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice [J].J Infus Nurs,2006,29(1 suppl): 1-92.

Rossetti F,Pittiruti M,Lamperti M,et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients:results of an Italian multicenter study[J].J Vasc Access,2015,16(2)：137-143.

张莎，朱玉欣,刘鹏元，等.新生儿腔内心电图定位PIC C尖端位 置的临床观察[J].护士进修杂志,2016,31(7):651-653.

Zhang S, Zhu YX, Liu PY, et al. Observation of peripherally inserted central venous catheters tip positioning by newborn chamber electrocardiogram[J].J Nurs Train，2016，31(7)：651-653.

Elli S, Cannizzo L,Marini A,et al. Evaluation of tip location reliability of intraprocedural ECG vs. chest Xrays in PICC placement[J]. Assist Inferm Ric,2016,35(4)：174-179.

Zhou LJ,Xu HZ,Liang JF,et al. Effectiveness of intracavitary electrocardiogram guidance in peripherally inserted central catheter tip placement in neonates[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2017,31(4)：326-331.

Zhou LJ,Xua HZ,Xu MF,et al. An accuracy study of the intracavitary electrocardiogram(IC-ECG) guided peripherally inserted central catheter tip placement among neonates [J]. Open Med(Wars) ,2017,12： 125-130.

周莲娟，徐红贞,徐美芳,等.新生儿下肢静脉PIC C头端心电图 定位方法的临床应用[J].中国实用护理杂志,2017,33(16)： 1246-1249.

Zhou LJ,Xu HZ,Xu MF,et al. Clinical application of electro cardiogram(ECG) localization method for PICC head of lower limb vein in neonates[J]. Chin J Pract Nurs, 2017,33(16)： 1246-1249.

Forauer AR,Alonzo M. Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(10) ：1315-1318.

Bashir RA, Callejas AM , Osiovich HC , et al. Percutaneously inserted central catheter-related pleural effusion in a level 皿 neonatal intensive care unit：a 5-year review(2008-2012)[J]. J Parenter Enteral Nutr,2017,41(7)：1234-1239.

Sneath N. Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates? [J]. Neonatal Netw,2010,29(1)：23-35.

陈琼，李颖馨,胡艳玲，等.新生儿经外周置入中心静脉导管操 作及管理指南(2021)[J].中国当代儿科杂志,2021,23(3)： 201-212.

Chen Q, Li YX, Hu YL, et al. Operation and management guidelines for peripherally inserted central catheter in neonates(2021) [J]. Chin J Contemp Pediatr, 2021, 23(3)： 201-212.

Hansen, Anne R, Eichenwald, et al. Cloherty and Stark's manual of neonatal care[M]. Lippincott Williams & Wilkins,2016.

马晓路，李如意.重危新生儿的急症监护[M].杭州：浙江大学 出版社,2009：5-11.

Ma XL,Li RY. Acute care of critically ill neonates [M]. Hangzhou: Zhejiang University Press ,2009 ：5-11.

程田志，刘荣志,马丽.新生儿经皮股静脉穿刺下腔静脉置管 术的应用[J].实用儿科临床杂志,2006,21 (14): 893,897.

Cheng TZ,Liu RZ,Ma L. Applied anatomy for neonate femoral vein puncture to inferior vena cava[J]. J Appl Clin Pediatr, 2006,21(14)：893,897.

(本文编辑谢贞)

新生儿重度高胆红素血症行换血治疗后不良反应及结局特点分析

朱淑贞，徐红贞，周莲娟，曾 瑾，吕云飞，赵 倩，李静芝，王琴娜

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310053

摘要：目的分析新生儿重度高胆红素血症行换血治疗后不良反应及结局特点，并提出护理对策。方法回顾性分 析100例(换血治疗102次)患儿临床资料，统计换血治疗过程及治疗后7 d内不良反应及结局的发生率，并对常见不良反 应及结局是否发生进行分组统计学分析。结果100例(换血治疗102次)患儿换血不良反应发生率为72.5%,高于 10 .0%不良反应及结局有高血糖症(72 .5% )、低钙血症(25 .5% )、血小板减少(24 .5% )、代谢性酸中毒(18 .6% )，换血后再 输血(12 .7% )。合并有胆红素脑病患儿经换血治疗后高血糖和代谢性酸中毒的发生率更高;出生日龄越小，尤其是出生日 龄7 d内的患儿，经换血治疗后低钙血症和换血后再输血发生率越高，换血后再输血主要发生在合并有溶血病患儿。 结论新生儿重度高胆红素血症行换血治疗后常见不良反应及结局发生率较高，需根据临床特点给予对症干预。

关键词：高胆红素血症;新生儿;换血治疗;不良反应;不良结局Doi： 10 .3969/j .issn .1671-9875 .2020 .01.007

中图分类号:R473 .72文献标识码:A

新生儿高胆红素血症是由于新生儿体内血清 胆红素过高所引起的疾病,严重未结合胆红素升 高者若不及时处理，可引起胆红素脑病,70%左右 导致严重后遗症，病死率可高达10%以上口一3七 换血治疗是治疗重度高胆红素血症唯一有效的方 法，目前优先采取外周动静脉同步换血疗法，可预 防急性胆红素脑病，改善预后逆。但该疗法在操作 过程中患儿的内环境处于极不稳定状态，可导致 不良反应及结局，进而影响治疗顺利开展。本研 究回顾分析浙江大学医学院附属儿童医院新生儿 科100例采用全自动外周动静脉同步换血治疗的 新生儿重度高胆红素血症患儿临床资料，旨在探 讨高胆红素血症新生儿发生换血不良反应及结局 的特点，为进一步提高临床换血的安全性提供借 鉴与帮助。现报告如下。

1对象与方法

.1对象

纳入标准:浙江大学医学院附属儿童医院新 生儿科收治的患儿,符合新生儿重度高胆红素血 症诊断标准⑶、新生儿高胆红素血症换血指征⑶, 作者简介:朱淑贞(1985-),女，本科，主管护师.

收稿日期,2019-09-19

通信作者:徐红贞,zmchen@ zju .edu .cn

基金项目：浙江省医药卫生平台计划，编号2016ZDA014

文章编号.1671 —9875 (2020 )01 —0028 —05

换血步骤按新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家 共识⑶进行,患儿有换血治疗后全过程及治疗后 7 d的完整资料,包括临床资料、实验室检查指标 及治疗情况等。2015年1月至2017年12月，符 合纳入标准患儿100例作为研究对象。

1.2研究方法

通过医院电子病历系统收集患儿一般资料、 换血治疗后出现不良反应及结局等。患儿一般资 料包括性别、出生日龄、胎龄、出生体质量、入新生 儿科体质量、换血日龄、换血方法、换血量、换血耗 时、住院时间、高胆红素血症病因、合并溶血情况、 合并胆红素脑病情况等。换血治疗后出现不良反 应及结局指换血前不存在的、换血过程及之后7 d 内发生或出现的任何一种并发症、并发疾病、不良 结局等，包括高血糖症、低钙血症、血小板减少、代 谢性酸中毒、低血压、紫紺、高钾血症、心搏呼吸骤 停、换血后再输血(不良结局)等互。高血糖症标 准:血清血糖〉7.2 mmol/L；低钙血症标准:血清 游离钙V0 .9 mmol /L ；血小板减少标准:血小板计 数V100X 109 /L；代谢性酸中毒标准:血HC03「 <18 mmol/L ；低血压标准:血压低于正常值;紫紺 标准：SpOz V90% ；高钾血症标准：血清钾〉 5 .5 mmol/L ；心搏呼吸骤停标准:突然出现呼吸及 循环功能停止;换血后再输血标准:血红蛋白降低 达到临床输血指征。

1.3统计学方法

使用SPSS 23 .0进行统计分析，计数资料用 x2检验，计量资料用(x + s)表示，采用独立样本 t检验，以P<0 .05表示有统计学意义。

2结果

.1患儿的一般资料

本组100例(换血治疗102次)，男58例，女 42例；早产儿14例(平均胎龄36周)、足月儿 86例；出生日龄1 h?17 d,平均(6.2 + 3.6)d；胎 龄34 .0-42 .4周，平均(38 .3 + 1.5)周；出生体质 量 2 150—4 180 g,平均(3 164 .3士404.3)g；入新 生儿科体质量2 040 — 3 970 g,平均(3 003.6 士 432 .9 )g ；换血日龄 3 h?18 d ,平均(6 .3+3 .9 )d ； 换血方法均采用全自动外周动静脉同步换血疗 法;换血量360?640 ml,平均(493士71)ml,约达 164 ml /kg；换血耗时 60 ?163 min,平均(99 + 20 )min ；换血次数1次98例,2次2例(为Rh溶血 患儿);住院时间5?19 d,平均(9.1 士3.4)d；高胆 红素血症病因:ABO溶血32例，Rh溶血9例， G-6-PD缺乏14例，ABO溶血合并Rh溶血1例， ABO溶血合并G-6-PD缺乏2例,其他原因高胆 红素血症42例;合并胆红素脑病情况:胆红素脑病 24例，其中ABO溶血4例，Rh溶血2例,G-6-PD 缺乏5例,ABO溶血合并G-6-PD缺乏2例，其他 原因11例。

2 .2患儿换血治疗后不良反应及结局情况

本组100例，换血治疗102次，其中72例(换 血治疗74次)发生各种不良反应及出现不良结局， 发生率为72 .5% (74/102 ),见表1,未发生新生儿 坏死性小肠结肠炎、弥漫性血管内出血。经对症 治疗,高血糖症缓解时间为(5.8±4.6)h、低钙血 症缓解时间为(53.1 + 4.6 )h、血小板减少缓解时 间为(58.3 + 5.4) h、代谢性酸中毒缓解时间为 (3 .8+2 .3)h、紫紺缓解时间为(3 .0士 1.0)min、低 血压缓解时间为(45 .0 + 15 .0)min、高钾血症缓解 时间分别为6h和12 .8 h、心搏呼吸骤停缓解时间 为2 min ;换血后再输血，输血量均为20 ml /kg，贫 血缓解时间为(64 .0+7 .8 )h。

表1患儿换血治疗不良反应及结局情况(n= 102 )

2.3不良反应及结局特点的统计学分析

从表1结果显示,发生率10 .0%以上不良反 应及结局有高血糖症、低钙血症、血小板减少、代 谢性酸中毒及换血后再输血，本研究设为发生率 10.0%以上不良反应及结局为常见不良反应及结 局,并对其按是否发生进行分组统计学分析。 2.3.1高血糖组与非高血糖组的一般资料特点 分析

高血糖组与非高血糖组在性别、出生日龄、胎 龄、出生体质量、入新生儿科体质量、换血日龄等 一般资料比较无统计学意义，在是否合并胆红素 脑病方面比较有统计学意义，见表2。合并有胆红 素脑病患儿经换血治疗后高血糖的发生率更高， 主要发生在换血全程，治疗后12 h内缓解。

表2高血糖组与非高血糖组的胆红素脑病

2.3.2低钙血症组与非低钙血症组的一般资料 特点分析

低钙血症组与非低钙血症组在性别、胎龄、出 生体质量、入新生儿科体质量、换血日龄等一般资 料比较无统计学意义，在出生日龄比较有统计学 意义，见表3。出生日龄越小，尤其是日龄7 d内的 患儿，经换血治疗后低钙血症发生率越高,主要发 生在换血过程，治疗后72 h内缓解。

表3低钙血症组与非低钙血症组的出生日龄比较(x土s) d

t =3 .616 ,P= 0 .001

表5换血后再次输血组与非换血后再次输血组的 出生日龄及溶血发生情况比较

2.3.3血小板减少组与非血小板减少组的一般 资料特点分析

血小板减少组与非血小板减少组在性别、出 生日龄、胎龄、出生体质量、入新生儿科体质量、换 血日龄等一般资料比较无统计学意义。

2.3.4代谢性酸中毒组与非代谢性酸中毒组的 一般资料特点分析

代谢性酸中毒组与非代谢性酸中毒组在性 别、出生日龄、胎龄、出生体质量、入新生儿科体质 量、换血日龄等一般资料比较无统计学意义，在是 否合并胆红素脑病方面比较有统计学意义，见 表4。合并有胆红素脑病的患儿，经换血治疗后代 谢■性酸中毒的发生率更高，主要发生在换血全程, 6 h内缓解。

表4代谢性酸中毒组与非代谢性酸中毒组的

j = 7.024, — 0.008

2.3.5换血后再输血组与非换血后再输血组的 一般资料特点分析

换血后再输血组与非换血后再输血组在性 别、胎龄、出生体质量、入新生儿科体质量、换血日 龄等一般资料比较无统计学意义，在出生日龄、合 并溶血等比较有统计学意义，见表5。患儿出生日 龄越小，尤其是出生日龄7 d内的患儿，换血后再 次输血发生率更高；主要发生在合并有溶血病患 儿,尤其是Rh溶血病,2例Rh溶血病患儿均进行 换血后再次输血，发生再次输血主要集中在换血 后72 h内。

3讨论

3.1重度高胆红素血症新生儿发生换血不良反 应及结局情况分析

换血治疗能有效地治疗新生儿重度高胆红素 血症，但换血仍是一项高危险性的治疗方法［7］，可 增加换血相关合并疾病的发生，并出现不良结局。 本研究结果显示,102次换血治疗发生不良反应及 结局74次，发生率为72 .5%，高于Hakan等［7］报 道的数据,但低于吴玫等⑶和王晓娇等：9］报道的数 据,同时在102次换血治疗中未发生新生儿坏死性 小肠结肠炎、弥漫性血管内出血，说明新生儿重度 高胆红素血症行换血治疗后常规不良反应及结局 发生率较高，临床上需要加强关注。

3.2常见不良反应及结局特点与护理对策

本研究将发生率大于10 .0%作为重度高胆红 素血症新生儿换血后常规不良反应及结局，结果 显示高血糖症、低钙血症、血小板减少、代谢性酸 中毒及换血后再输血发生率大于10 .0%。

.2 .1高血糖症

本研究结果显示，高血糖发生率为72 .5%，与 王晓娇等㈤报道发生率为79 .2%相接近。患儿换 血后出现高血糖可能与换血时机体处于应激状 态，对胰岛素产生拮抗作用以及静脉输注含糖液 体有关。换血后高血糖症主要发生在换血过程和 患有胆红素脑病的高危患儿。新生儿显著高血糖 或咼血糖持续时间长可发生咼渗血症、咼渗性利 尿，严重者可发生颅内出血,故换血过程中避免输 入糖浓度法10%液体，且须密切监测血糖动态变 化，尤其是对患有胆红素脑病的高危患儿,换血治 疗前中后、治疗后12 h内每3 h以及治疗后3 d内 每12 h监测血糖变化，根据血糖动态变化适时调 整进糖浓度，防止因新生儿高血糖未及时处理造 成严重后果。

3.2.2低钙血症

本研究结果显示，低钙血症发生率25 .5%，低 于Steiner等网报道的发生率38%。换血治疗后 出现低血钙考虑与换血采用的血源含有枸橼酸抗 凝剂,而抗凝剂枸椽酸能与血液中的离子钙结合, 以及换血前所有患儿均曾接受蓝光照射使钙离子 流失等因素有关。低钙血症易造成患儿心律失 常，发生抽搐,甚至引起呼吸、心搏骤停而死亡，故 换血时加强心肺监护，观察心律、心率变化，密切 监测血钙至关重要,尤其是对日龄7 d内的患儿, 换血治疗前中后分别监测3次,且换血治疗后6 h 内每2 h监测以及治疗后3 d内每天1次监测血 钙水平，并观察有无抽搐等表现,静脉补钙时严防 液体渗出。

3 .2 .3血小板减少

国内外大量文献报道换血后血小板减少的发 生率11%?44% EF。本研究结果显示血小板 减少发生率在24 .5%。血小板减少与换血血液为 洗涤或悬浮红细胞与AB型血浆的混合血,且多为 库存血，血小板含量少，血小板由于保存时间过长 被破坏以及换血过程中排出的全血含大量血小板 等有关。Sakha等叫也报道了大部分血小板减少 为无症状的暂时性血小板减少症，一般可自行恢 复正常。故护士在执行动静脉穿刺前评估患儿血 小板情况，避免因穿刺不顺或拔除导管时加压时 间不够导致穿刺处血肿形成,换血治疗前中后采 集血常规以及治疗后7 d内每天复测血常规，监测 血小板动态变化,观察患儿有无出现瘀点瘀斑、反 应、肌张力及有无便血等出血症状。

3 .2 .4代谢性酸中毒

本研究结果显示，代谢性酸中毒发生率为 18.6% ,这与血源保养液中含枸橼酸导致碳酸氢 根降低、大量碳酸氢根在换血时随着血液排出等 因素有关。因酸性环境中未结合胆红素不易与白 蛋白结合，从而未结合胆红素易透过血脑屏障而 增加胆红素脑病的发生风险，故换血治疗全程及 治疗后积极监测血气分析,尤其对合并有胆红素 脑病的患儿,予换血治疗前中后分别监测血气分 析，且治疗后6 h内每2 h监测及治疗后3 d内每 天监测血气分析，及时补充碳酸氢盐纠正酸中毒。 3 .2 .5换血后再输血

本研究结果显示，虽大部分患儿换血后血红 蛋白值较换血前上升，但仍有13例次发生换血后 再输血，主要发生在日龄7 d内的溶血病患儿，尤 其是Rh溶血病，集中发生在换血治疗后3 d内，发 生率为12.7%，与换血治疗的血源均来自成人（血 红蛋白水平低于新生儿）、血源中的保养液稀释了 红细胞浓度、换血的大部分患儿存在溶血因素（换 血前就存在重度贫血）有关。故对于溶血病患儿 及早行换血治疗避免溶血进一步加重、贫血和心 力衰竭的发生，换血治疗前中后采集血常规以及 治疗后7 d内每天监测血常规，密切监测血红蛋白 动态变化，同时观察有无心率增快、吸吮费力、面 色甲床欠红润等贫血的表现，以便早期发现贫血。

3.3其他不良反应分析与护理对策

本研究结果显示,低血压、紫紺、高钾血症及 心搏呼吸骤停发生率在4.9%?1.0%，发生率较 低，但护理上仍需重视。低血压可能与换血过程 中所致体内血流量的波动变化大有关，高钾血症 与各地血源的新鲜度及保存方式不同有关，紫紺 和心搏呼吸骤停可能与原发疾病较重及换血治疗 时血流动力学发生改变有关。换血治疗过程中加 强监测血压，每15 min监测1次，加强对换血血 量、速度的控制，根据不同病情与个体情况进行适 当调整，出现低血压时，遵医嘱予等渗盐水10 ml /kg 半小时内扩容，必要时可将输血速度比输出速度 快60 ml/h （即每分钟输入血液比换出血液多 1 ml）。出现紫紺时，积极寻找病因,查看是否有分 泌物阻塞呼吸道、是否出现呼吸暂停等，根据临床 症状积极处理，必要时遵医嘱行氧疗。高钾血症 易导致患儿心律失常，甚至出现心搏骤停的危害， 故需密切监测血钾,换血治疗前中后分别监测血 钾，且治疗后6 h内每2 h监测以及治疗后3 d内 每天监测血钾，并进行心肺监护观察心率心律，以 便及早发现异常及时处理。心搏呼吸骤停属于危 急症状，故临床护士加强病情观察，及早识别不良 反应,针对换血前病情较重或机体内环境已存在 异常的患儿在换血前配合医生进行积极干预治 疗，并备好抢救物品、药品及仪器，换血时密切关 注生命体征，尤其是心率、呼吸和SpOz的变化，出 现心搏呼吸骤停时,停止换血治疗,积极进行心肺 复苏抢救,做好转NICU准备，注意转运安全。

参考文献：

杜立中.重视新生儿高胆红素血症所致脑损伤的预防和干 预[J].中华儿科杂志,2014 ,52（10） ,721-723 .

罗芳,林慧佳，鲍毓,等.新生儿胆红素脑病急性期脑功能监 测[J].中华儿科杂志,2013 ,51（3） :221 —226 .

中华医学会儿科学分会新生儿学组，中国新生儿胆红素脑病

研究协作组.中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查 研究口丄中华儿科杂志,2012 ,50(5)：331—335 .

M AISELS M J .Neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus — not gone but sometimes forgotten [J ] . Early Hum Dev ,2009 , 85 (11)：727 —732.

中华医学会儿科学分会新生儿学组，《中华儿科杂志》编辑委 员会.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J] .中华儿科 杂志,2014 ,52(10)：745 -748 .

CHEN H N ,LEE M L ,TSAO L Y . Exchange transfusion using peripheral vessels is safe and effective in newborn infants [J]. Pediatrics ,2008 ,122(4) :e905 -e910 .

HAKAN N ,ZENCIROGLU A ,AY『DIN M ,et al. Exchange transfusion for neonatal hyperbilirubinemia :an 8 — year single center experience at a tertiary neonatal intensive care unit in Turkey [J ]. Journal of M aternal — Fetal and Neonatal M edi -

cine ,2015 ,28 (13 ) :1537 —1541 .

吴玫,陈大鹏，熊英.新生儿换血治疗后不良反应及其危险因 素分析[J].四川医学,2011,32(8)=1193-1194 .

王晓娇，王亚娟，邵芳，等.新生儿黄疸换血疗法对新生儿内环 境的影响[J].首都医科大学学报,2016 ,37(2) :136-140 .

STEINER L A ,BIZZARRO M J,EHRENKRANZ R A ,at a1 .A decline in the frequency of neonatal exchange transfu- sions and it' s effect on exchange — related morbidity and mortality [J]. Pediatrics ,2007 ,120(1) ：27 —32 .

杨春霞.85例重症新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血 临床分析[D],贵阳:贵阳医学院，2015 .

SAKHA S H ,GHAREHBAGHI M M .Exchange transfusion in severe hyperbilirubinemia : An experience in northwest Iran [J]. The Turkish Journal of Pediatrics ,2010 ,52(4)：367—371 .

浅析心电图技术在低体重儿p ICC导管尖端阶段性定位追踪的效果研究

周莲娟U张莎3朱惠洁4林海芳5沈勤'

浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州310053

浙江大学医学院附属儿童医院?国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江杭州310052

河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄050011

浙江省金华市永康妇幼保健院，浙江金华321399

浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水323050

摘要：目的探讨使用心电图定位技术（ECG）在低体重儿PICC导管留置时和导管使用中追踪导管尖端的位置以 避免原发性异位和帮助及时发现继发性异位。方法2017年5月?2019年12月在中国四所医院的新生儿重症监 护病房、新生儿病房应用ECG行PICC留置的低体重儿共224例。结果ECG用于低体重儿PICC置管尖端的定位以 避免原发性异位有效率23.1%,及时发现继发性异位有效率2.5%。结论体重越大，导管尖端发生继发性异位越 少。心电图技术用于低体重儿PICC置管尖端的定位能有效避免原发性异位和及时发现继发性异位，减少甚至杜 绝导管尖端位置严重并发症的发生且更节约患儿住院成本。

关键词：经外周置入中心静脉导管；心电图；低体重儿 中图分类号：R540.41文献标识码：A

0引言

经外周静脉置入中心静脉导管（pereutaneously insertedcentral catheters. PICC）是一些危重新生 儿及早产儿静脉营养以及应用刺激性药物的血管通路， 美国输液护士协会（INS） 2016年版的指南［1］中指出， 可以使用ECG进行新生儿PICC尖端定位，避免导管异 位。导管异位分为原发性异位和继发性异位。导管尖 端异位可引起一系列并发症［2］. X线胸片是确认PICC 尖端位置的金标准。目前在早产儿ECG定位的有效性 研究［3, 4］中，ECG引导的有效性为94%,优于胸片； 并且避免了原发性异位，降低重复定位率和导管位置 相关的并发症。低出生体重儿（low birth weight, LBW） 出生体重＜2000 g,需长期通过PICC接受静脉营养， 体重和身长均增长明显，PICC尖端随着患儿生长逐渐 移至上腔静脉的远端位置，导管留置期间易发生继发 性异位，未及时发现将带来一系列并发症。所以我们 对224例LBW上下肢PICC导管置入资料进行研究，发 现ECG技术不仅用于避免LBW原发性异位，也能及时 发现继发性异位，相应地减少导管尖端位置相关并发 症效果良好。现报告如下。

1对象和方法

1.1对象

体重＜2. Okg,有PICC穿刺要求的LBW=家长知晓 研究目的并签署知情同意书；静脉内ECG指导定位的 患儿体表有清晰可见的P波，已征得医院伦理委员会 批准。排除标准：足月新生儿、呼吸机使用，呼吸形 态明显异常、ECG体表P波异常、严重先天性心脏病、 凝血功能障碍、颈肩胸廓畸形等情况的患儿。纳入标 准：心律齐，心率范围为每分钟100到180次，无发 热和肢体运动障碍。

1.2研究方法

1.2.1操作方法

由静疗专科护士（4名）严格按照PICC穿刺常规 进行导管留置及ECG定位训练，强调肢体姿势标准化， 统一操作标准及头端判断标准，严格执行无菌原则。 患儿均取仰卧位，上肢静脉留置体表长度为穿刺点经 右胸锁关节囱。取3个电极片分别贴于右锁骨中线第 二肋间和左右锁骨中线第五肋间，显示LeadII导联体 表ECG,输出设置25mm/s, 10mm/mV,穿刺前打印记录

体表ECG 一张作为对比。按常规方法穿刺上肢静脉成

穿刺时日龄、PICC留置时间比较差异均无统计学意义。

功后，连接肝素帽，用10ml注射器抽取适量生理盐水 预冲头皮钢针（7号），钢针的1/2段插入肝素帽，将 标有H标志的电极与传导连接线相连，夹子端与头皮 钢针的剩余1/2段相连，引出静脉内II导联心电图， 对于成年人和儿童而言，上腔静脉下1/3或与右心房 交界的最佳位置（CAJ）在X片上定位为气管隆突以下的 2个椎体w。上肢PICC导管头端越接近CAJ即越会产 生直立的高振幅的P波，需后退导管少许到P/R比值 为50~60%时进行定位及固定，下肢静脉定位波形在R 波增大，P波刚出现时进行导管固定并予打印记录。穿 刺后X线片导管尖端确认。穿刺后如出现回血不畅进 行X线片拍摄，并不定期进行导管定位跟踪。

1.3数据统计方法

釆用SPSS19. 0软件包进行统计分析，计量资料中 正态资料用均数土标准差（X±S）表示,单因素分析用t 检验或校正的t检验，非正态资料用中位数（最小-最 大值）表示，单因素分析用秩和检验；计数资料用频数 （百分率）表示，单因素分析用x2或Fisher检验， 以P<0. 05为有统计意义。

2结果

研究对象总体临床特征:共留置PICC LBW224例， 其中男性120例，女性104例；日龄0天?28天，平 均15±17.9天；胎龄27周?34周，平均31.9±2. 0 周；体重1kg?2. 0kg,平均体重1. 4±2. 1kg；静脉穿 刺留置PICC患儿出生体重、胎龄、性别比较，PICC

2.1导管尖端异位结果

详情见表1。

2. 2体重与继发性异位的相关性

详情见表2。

2. 3导管尖端位置相关并发症比较

详情见表3。

2.4使用中导管尖端定位方式效益比

详情见表4o

3讨论

3.1 LBWPICC尖端定位的现状

LBW出生体重<2000 g,发育不成熟，需长期通过 PICC进行静脉营养和药物治疗。因人群特殊性，PICC 置入过深或过浅都会影响导管应用的安全性［6,7］。目 前常见的定位方法有体表测量、X片、超声。最常用的 技术是体表测量和X片定位，其次是ECG指导尖端定 位。国外NICU中使用PICC,监测尖端位置的标准做法 是在放置PICC后立即进行X射线检査，以确保PICC 尖端的位置正确，避免原发性异位。然后在插入后24 小时再次检査一次，并继续每周行X射线检査评估尖 端位置，及时发现继发性异位。国内目前传统方法是， PICC穿刺前依据体表投影来确定体表长度，穿刺后X 射线检査确定尖端位置。事实上在导管留置期间，因 LBW生长发育迅速，体重和身长均增长明显，PICC尖 端随着患儿生长逐渐移至上腔静脉的远心端位置，易

发生继发性异位。保证导管留置期间尖端位置正确很 重要，需要评估插入后患儿体内导管尖端位置的变化， 以确保能及时发现继发性异位。所以有必要对LBW的 PICC尖端位置进行定期的追踪定位。

3. 2 ECG技术减少LBW的PICC尖端原发性异位， 有效预警继发性异位

目前作为PICCX线定位的替代技术，越来越多的 证据支持使用ECG进行精准的中心静脉导管定位，提 高了 PICC置管尖端到位率，减少原发性异位，降低了 置管并发症。如表1所示，与传统的X线定位方法比 较,ECG因其在操作中通过波形改变实时査看尖端位置, 避免原发性异位发生的效果非常显著2. 5%。LBW生长 发育迅速，体重和身长均增长明显，PICC尖端随着患 儿生长逐渐移至上腔静脉的远端位置，易发生继发性 异位。此外，继发性异位还是要看初次置管的深度， 初次置管的尖端位置相对比较浅，继发性异位发生率 就会比较高，发生的时间相应较早。

本研究显示，体重越小，发生继发性异位的比率 越大。尤其在第5-6周发现异位的概率大，这与体重 和身长的增长导致导管位于腔静脉远端，易于飘移有 关。以置管时首次胸片为标准确认导管尖端位置并不 代表在PICC导管长期的留置过程中，导管尖端位置始 终正确。体位会影响导管尖端的位置，导管尖端甚至 会自动发生移动。国外有研究表明，当上肢从内收位 到外展90。时，大多数导管尖端平均向上移动21mm, 且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动。 在本研究中ECG定位以及放射学定位时已强调肢体姿 势标准化,提供统一标准的上下肢内收，肘屈位姿势回。 3. 3 ECG技术在LBW的PICC尖端位置进行追踪定 位的优越性

胸部X线仍然是PICC尖端定位金标准。然而，医 疗团队应该意识到辐射造成的后果，胸部X光可能对 婴儿造成潜在伤害。英国的一个血管通路研究小组进 行了 ECG技术研究，经过5年的审计发现PICC准确的 最佳到位率为85%?98% [10]o此外，这个团队还记录 了使用ECG引导技术带来了胸部X光检査费用降低， 节省了巨大的费用和时间成本。本研究中ECG技术已 经显示出了这些降低医疗费用的优势。我们的研究证 实了 ECG引导下PICC穿刺无心律失常发生，减少了重 复定位和导管插入后复査胸片的概率，减少了额外的 辐射暴露和费用成本。

4小结

本研究结果显示，针对特殊人群，ECG技术在LBW 的PICC尖端位置进行追踪定位有极大的优越性：不仅 减少LBff的PICC尖端原发性异位，进行PICC尖端位 置阶段性追踪，还能有效预警继发性异位，减少和避 免严重并发症的发生，减少X线辐射和时间成本，可 操作性强，对临床有指导意义。因为研究例数较少， 将来收集病例数据时如果进行ECG定位追踪同时能有 影像学依据，将更有临床意义。

参考文献

Yuan R, Xiong X, Chen L. Application of 220 cases of saphenous vein placed PICC catheterization in neonatal intensive care unit[J]. Chinese General Practice Nursing, 2013.

Oliver G, Jones M. ECG or X~ray as the 'gold standard'for establishing PICC-tip location ? Br J Nurs. 2014；23(suppll9)：S10-S16.

Qiying Ling, BSN； Hong Chen, BSN； Min Tang, BSN； Yi Qu, MD, PhD； Binzhi Tang, MD, PhD, Accuracy and Safety Study of Intracavitary Electrocardiographic Guidance for Peripherally Inserted Central Catheter Placement in

Neonates,The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing,2019, 33(1):89-95

Ai-qing Xiao, Jing Sun,Li-hui Zhu,Zhen-yu

Liao,Ping Shen,Lin-lin Zhao, Jos M. Latour,Effectivenessofintracavitary

electrocardiogram-guided peripherally,inserted central catheter tip placement inpremature infants： a multicentre pre-post intervention study,European Journal of Pediatrics,2019,ppl~8

NAVAN. National Association of Vascular Access

Networks. NAVAN position statement on terminal tip placement[J]. Vascular Access Dev,1998 (3):8-10.

周莲娟，徐红贞，徐美芳，等.新生儿下肢静脉 PICC头端心电图定位方法的临床应用[J].中国实用 护理杂志，2017, 33(16):4.

Zhou L , Xu H , Liang J , et al. Effectivenessof Intracavitary Electrocardiogram Guidance in

Peripherally Inserted Central Catheter Tip

Placement in Neonates[J]. The Journal of 31(4):326-331.

Zhou L, Xua H, Xu M, et al. An accuracy study of the Intracavitary Electrocardiogram (IC-ECG) guided peripherally inserted central catheter tip placement among neonates[J]. Open Medicine, 2017 ,12 (1) :125-130

NewberryDM,YoungTE,RobertsonT,LevyJ,Brandon D. Evaluation of neonatal peripherally inse rted central catheter tip movement in a consistent upper extremity position. Adv Neonatal Care, 2014,14(1):61-68

01iver G, JonesM(2016) ECG-based PICC tip verification system： an evaluation 5 years on. Br J Nurs 25：S4 - 4S10. https：//doi. org/10. 12968/bjon. 2016. 25.19. S4

基金项目：浙江省医药卫生科技面上项目(2019KY442)； 浙江省医药卫生科技适宜技术培育推广项目 (2021434068)。